里 親 希 望 者 登 録 用 紙
―はじめに・登録される方へのお願い―
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私達が里親探しをしている犬猫は、ほとんどが、捨てられていたり、安楽死処分や行政処分寸前で救出された子達です。救出・保護にあたっては１匹１匹に沢山の人の暖かい想いと願いがこもっております。 そして私達は、今度こそ本当にこの子達が幸せになれるように、２度と不幸な目に遭う子を作らないために、また、この世から１匹でも不幸な動物を減らすために、本当に愛情と責任を持ってこの子達を家族の一員として迎えて下さる方に里親さんになって頂きたいと考えています。 そのため、人と動物のより良い関係を築くための模範になれる方を慎重に選ばせて頂いています。 登録にあたっては、大変立ち入った質問等もさせて頂きますが、何卒、この活動の趣旨を御理解の上、 御協力頂きますよう、お願い申しあげます。 |
登録日 年 月 日
お名前（ ）
・ふりがな（ ）
郵便番号（ − ）
自宅住所（ ）
自宅電話番号（ ）
携帯、PHS番号（ ／ ）
ファックス番号（ ）
メールアドレス（ ／ ）
上記以外で連絡先がある場合（ ）
年齢（ ）
性別（ ）
職業（ ）
勤務先電話番号（ ）
１、現在何か動物を飼っていますか？ はい・いいえ
２、現在飼っている方にお尋ねします。
・動物の種類は何ですか？ 犬・猫・その他（ ）
・年齢は？ 才
１
・性別は？ オス・メス
・避妊・去勢手術はしていますか？ はい（ 年 月 ）・いいえ
・いいえと答えられた方、していない理由は何ですか？
（ ）
・ワクチン等はしていますか？ はい（最終接種日 年 月 ）・いいえ
・いいえと答えられた方、していない理由をお答え下さい。
（ ）
３、現在動物を飼っていない方、以前何か動物を飼っていたことがありますか？
はい・いいえ
４、はい、と答えられた方にお尋ねします。
・動物の種類と飼われていた時期は？
種類１、（ ）（ 年 月〜 年 月 何年間ですか？ 年間）
・どのような飼い方をされていましたか？ 室内飼い・外飼い・出入り自由
・その子を今、飼っていない理由は何ですか？
病死・事故死・行方不明・他人に譲渡した・やむなく処分した・老衰・実家で飼っている・その他・くわしくお答え下さい（ ）
・避妊・去勢手術はしていましたか？ はい・いいえ
（いいえと答えた方、その理由は？ ）
種類２、（ ）（ 年 月〜 年 月 何年間ですか？ 年間）
・どのような飼い方をされていましたか？ 室内飼い・外飼い・出入り自由
・その子を今、飼っていない理由は何ですか？
病死・事故死・行方不明・他人に譲渡した・やむなく処分した・老衰・実家で飼っている・その他
・くわしくお答え下さい（ ）
・避妊・去勢手術はしていましたか？ はい・いいえ
（いいえと答えた方、その理由は？ ）
種類３、（ ）（ 年 月〜 年 月 何年間ですか？ 年間）
・どのような飼い方をされていましたか？ 室内飼い・外飼い・出入り自由
・その子を今、飼っていない理由は何ですか？
病死・事故死・行方不明・他人に譲渡した・やむなく処分した・老衰・実家で飼っている・その他
・くわしくお答え下さい（ ）
・避妊・去勢手術はしていましたか？ はい・いいえ
（いいえと答えた方、その理由は？ ）
その他、（ ）（ 年 月〜 年 月 何年間ですか？ 年間）
・どのような飼い方をされていましたか？ 室内飼い・外飼い・出入り自由
・その子を今、飼っていない理由は何ですか？
病死・事故死・行方不明・他人に譲渡した・やむなく処分した・老衰・実家で飼っている・その他
・くわしくお答え下さい（ ）
・避妊・去勢手術はしていましたか？ はい・いいえ
（いいえと答えた方、その理由は？ ）
２
５、ここで里親探しをしている子達は、皆、多かれ少なかれ何らかの不幸な経験を経て助け出された子達です。また無計画もしくは安易な繁殖によって、遺棄・放棄・殺処分される動物達は後を絶ちません。
第２の不幸を作らないためにそしてこの世から少しでも不幸な動物達を減らすために、飼い主になられる方には、飼い犬・飼い猫に安易に無責任な繁殖をさせることのないよう、飼い主としての責任において避妊・去勢手術の実施をお願いしています。
・ 御了承頂けますか？ はい・いいえ
・はい、と答えられた方、手術はいつ頃行なう予定ですか？（ ）
・手術終了後、証明書の提示をお約束して頂けますか？ はい・いいえ
・手術に御了承頂けない方、その理由をお聞かせ下さい。
（ ）
６、犬の場合、毎年５月から１１月まで（地域により差あり）フィラリア予防薬の投与が必要です。
また、毎年の狂犬病の予防注射、初年度の登録、ワクチン、ノミ、 ダニ予防薬等など、医療費もかかりますが（年間約３万〜５万円）、その点は御存じでしたか？
はい・いいえ
・上記の実施をお約束頂けますか？
はい・いいえ
・餌代や医療費など必要な経費の出費に関して問題はありませんか？ はい・いいえ
・必要な場合に証明書の提示をお願いすることもございます。御了承頂けますか？ はい・いいえ
・以上、上記の質問に、いいえ、と答えられた方、その理由は何ですか？
（ ）
７、室内飼いが出来ますか？ はい・いいえ
８、飼育する場所はどこですか？
室内のみ自由に・室内で場所を限定して・室内外自由・庭で放し飼い・外に繋ぐ・その他・屋外で飼育される方、庭の広さはどれくらいですか？（ ）
・屋外で繋いで飼育される方、紐の長さはどれ位ですか？（ m）
・室内で場所を限定して飼育される方、具体的な場所をお答え下さい。（ ）
・猫の場合、基本的に完全室内飼いをお願いしていますが了承して頂けますか？ はい・いいえ
９、かかりつけの動物病院はありますか？ はい・いいえ
・はい、と答えられた方、病院の名前と所在地をお答え下さい。
（名前 所在地 ）
・かかりつけの動物病院が無い方、今後行く予定の病院を調べていますか？ はい・いいえ
（名前 所在地 ）
１０、家族構成は？
・本人を含め（ 人）
・大人（ 人） 子供（ 人）
・家族全員の年齢をお答え下さい。（ ）
３
・昼間、家に誰かいらっしゃいますか？ いつもいる・時々いる・いない
・家族が留守になる時間（動物を留守番させる時間）はどれ位ありますか？
・それは毎日ですか？ 毎日・時々（週に 回）・ほとんどない
１１、家族全員が動物の飼育に同意していますか？ はい・いいえ
・エサやトイレの世話、散歩など、主な世話は誰がしますか？ （ ）
・世話をされる方は毎日責任を持ってきちんと行なえますか？ はい・いいえ
・主に世話をされる方以外にも家族全員が協力出来ますか？ はい・いいえ
・犬の場合、散歩は１日何回行けますか？ （ 回）
・１回につきどれ位の時間散歩に行けますか？ （ ）
・散歩に連れて行ける人は何人いますか？ （ 人）
・中型犬以上の場合、家に車はありますか？ はい・いいえ
・あなたは運転免許を持っていますか？ はい・いいえ
・車の無い場合、急病時などの犬の移動手段は？ （ ）
１２、住宅の種類はどれですか？
持ち家・借屋・賃貸マンション・分譲マンション・アパート・ハイツ・文化住宅・公団・市営・県営・社宅・その他
・自宅の間取り（例、３LDK 等）をお答え下さい。 （ ）
・集合住宅や賃貸契約のお住まいの場合、動物の飼育は認められていますか？
はい・いいえ・黙認・条件付で認められている・認められていないが皆飼っている・その他
・飼育可能な場合は譲渡時に住宅の飼育規約の提示、もしくはコピーの提出を了承頂けますか？
はい・いいえ
・飼育を条件付で認められている場合、その条件は具体的には何ですか？
（ ）
・飼育が認められていない場合、トラブルがあり動物を手放さなければならなくなったらどうしますか？
（ ）
１３、独身の方、結婚しても飼えますか？ はい・いいえ・わからない
・相手の方が動物嫌いやアレルギーなどで、動物を手放してくれと言われたらどうしますか？
（ ）
・将来子供が出来る可能性はありますか？ はい・いいえ・わからない
・子供が出来ても飼えますか？ はい・いいえ・わからない
・子供が動物アレルギーになったらどうしますか？
（ ）
１４、将来引っ越しの予定はありますか？ はい・いいえ
・引っ越しする可能性のある方、動物も連れていきますか？ はい・いいえ・わからない
・「いいえ・わからない」と答えた方、その理由は？（ ）
１５、譲渡時に生涯愛情と責任を持って飼育する旨の誓約書を交すことを了承して頂けますか？
はい・いいえ
・譲渡時に身分証明書の提示に了承して頂けますか？ はい・いいえ
・譲渡後、定期的に写真を添えた近況報告をしていただくことに了承して頂けますか？ はい・いいえ
４
１６、何らかの事情で自分達で動物を飼育出来なくなった時、動物を引き取ってくれる身内（家族、親戚、縁者など）の人はいますか？ はい・いいえ
・引き取ってくれる身内がいる場合、その身内とはどういう関係の人ですか？（ ）
・その方（保証人）には了解をとっていますか？（ ）
・その方（保証人）のお住まいは？
持ち家・借屋・賃貸マンション・分譲マンション・アパート・ハイツ・文化住宅・公団・市営・県営・社宅・その他
・その方（保証人）の家族構成は？（ ）
・その方（保証人）の御家族全員の年齢は？（ ）
・その方（保証人）は現在動物を飼っていますか？
はい（種類 何匹ですか？ 年齢 ）・いいえ
・譲渡時に飼育者御本人と保証人の方双方に、誓約書へのサインをお願いすることは出来ますか？
はい・いいえ（その理由は？ ）
１７、今回登録された理由は何ですか？
・動物を飼いたい理由は何ですか？
・家族の一員として迎かえ入れることが出来ますか？ はい・いいえ・わからない
・本当に生涯愛情と責任を持って、その子が天寿を全うするまで、家族として共に生きていく覚悟はお持ちですか？ はい・いいえ・わからない
・家族同様に食事や健康に気を配ることも出来ますか？ はい・いいえ・わからない
１８、御希望をお聞かせ下さい。（状況により御希望に添えない場合もございます。）
（ 犬 ・ 猫 ・ その他 ／ オス ・ メス ／ 子犬子猫 ・ 成犬成猫 ／具体的に
）
・気に入った子はいますか？ はい（どの子ですか？ ）・いいえ
・純血種をお望みの方、その種類を希望する理由をお聞かせ下さい。
（ ）
・気に入った子が居ない場合、登録の上、待機されますか？ はい・いいえ
●御協力有難うございました。
作成 ／ プ ラ ー ナ
本部事務局代表電話（０７８）３０２ー５２５５
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